Urologia Robotica

Interventi di Urologia Robotica

Preparazione all'intervento

Oltre agli esami specificati in precedenza, ulteriori esami ed accertamenti sono fondamentali in vista dell'intervento di prostatectomia radicale laparoscopica robotica.

• Esami preoperatori, tra i quali esami del sangue, delle urine, elettrocardiogramma ed eventuale Rx torace. Il tipo di accertamenti richiesti può variare sensibilmente da un centro all'altro.
• Visita anestesiologica: come già accennato, il parere dell' Anestesista è di fondamentale importanza nel valutare l'effettiva idoneità del paziente al tipo d'intervento programmato. Importante risulta, in quest'ambito, la valutazione di eventuali patologie concomitanti o l'assunzione di alcuni farmaci, che in alcuni casi devono essere sospesi o sostituiti prima dell'intervento.
• Eventuale visita riabilitativa per la continenza urinaria, che prevede una valutazione delle caratteristiche e dell'utilizzo della muscolatura deputata al mantenimento della continenza urinaria e addestramento ad uno specifico "allenamento" della muscolatura stessa. Questi esercizi, eseguiti prima
• Eventuale visita di valutazione andrologica qualora ci sia l'indicazione viene effettuata mediante questionari di valutazione della potenza sessuale e giudizio clinico per un eventuale intervento con risparmio dei fasci vascolonervosi deputati alla potenza sessuale.

Descrizione dell'intervento

L'intervento di prostatectomia radicale robotica consiste nell'asportazione completa della prostata e, in alcuni casi, dei linfonodi circostanti. La durata dell'intervento è compresa normalmente tra le 3-4 ore. Il paziente viene posto in posizione supina, con il letto inclinato a testa in basso. L'addome del paziente viene quindi gonfiato con della CO2 che è un gas insufflato nella cavità addominale per aumentare la camera di lavoro. A questo punto, sulla parete addominale vengono praticate 6 piccole incisioni attraverso le quali vengono inserite 6 piccole cannule (di diametro da 5 a 12 mm), attraverso le quali vengono fatti passare i vari strumenti. Quest'ultimi vengono manovrati dalle braccia di un robot, a loro volta comandate dal chirurgo seduto alla consolle. Inoltre, un'equipe esperta, presente al tavolo operatorio, fissa ai bracci del robot i vari ferri chirurgici (pinze, forbici e dissettori) e li introduce nell'addome del paziente attraverso le piccole cannule. La prostata viene completamente isolata rispetto alle strutture circostanti; l'utilizzo del robot permette di ottenere una precisa dissezione dei tessuti circostanti, garantendo così un ottimale conservazione dei fasci vascolo-nervosi deputati all'erezione e delle strutture sfinteri ali deputate alla continenza. Una volta rimossa la prostata, l'uretra vene collegata alla vescica con dei punti di sutura, il cui posizionamento è ottimizzato dall'uso del robot. Qualora necessario da un punto di vista clinico/oncologico, il chirurgo può optare per la successiva rimozione dei linfonodi pelvici.

Cosa succede al paziente durante l'intervento di prostatectomia radicale robotica?

L'intervento di prostatectomia radicale robotica è eseguito in anestesia generale. Questo tipo di tecnica chirurgica beneficia di tutti i vantaggi correlati alla mininvasività laparoscopica (ridotti sanguinamenti, migliori risultati estetici e tutti i vantaggi nel postoperatorio quali ridotto dolore, ridotto tempo di degenza e più rapida ripresa delle attività quotidiane normalmente svolte) associato ai vantaggi tipici della chirurgia robotica quali una visione magnificata tridimensionale del campo operatorio e la possibilità di utilizzare uno strumentario chirurgico più sofisticato, con filtro del tremore involontario con conseguente migliore dissezione anatomica dei tessuti durante l'intervento e conseguenti migliori risultati funzionali. Durante l'intervento il paziente è posizionato supino a gambe divaricate per poter permettere l'accesso del Robot Da Vinci ®. Previa incisione sottombelicale, si induce il "pneumoperitoneo" ovvero viene insufflata CO2 (anidride cerbonica) all'interno della cavità addominale per poter creare la camera di lavoro. Successivamente vengono posizionati i "trocars" che sono delle cannule di lavoro che permettono l'introduzione degli strumenti robotici. Il paziente viene quindi messo in posizione di "Trendelenburg" (testa rivolta verso il basso). Il Robot Da Vinci ® viene quindi fatto entrare tra le gambe del paziente e viene fissato ai "trocars" precedentemente posizionati. L'intervento ha una durata variabile da 3 a 4 ore a seconda del tipo di intervento pianificato, durante le quali la prostata viene rimossa completamente insieme alle vescicole seminali. Successivamente è possibile eseguire l'asportazione dei linfonodi pelvici bilateralmente, quando necessario da un punto di vista clinico/oncologico. La vescica viene quindi ricollegata all'uretra in modo tale da ristabilire una continuità delle vie urinarie. Il paziente esce dalla sala operatoria con un catetere vescicale ed un drenaggio che verranno rimossi nei successivi giorni dopo l'intervento. Il catetere può essere rimosso previa esecuzione di un esame radiologico chiamato "uretrocistografia" che permette di visualizzare eventuale spandimenti di mezzo di contrasto a livello della sutura tra uretra e vescica.
Il vantaggio principale della prostatectomia radicale robotica a lungo termine rispetto alla chirurgia tradizionale sembrerebbe quello di avere una minor incidenza delle sequele tipiche della chirurgia radicale prostatica quali impotenza sessuale ed incontinenza urinaria.

Il post-intervento

All'uscita dalla sala operatoria, il paziente sottoposto a prostatectomia radicale robotica ha normalmente a livello dell'addome un tubo di drenaggio, che viene fatto uscire da uno degli accessi precedentemente utilizzati dal Chirurgo e che serve per monitorare che non vi siano raccolte ematiche o linfatiche a livello della loggia prostatica o che non vi sia una fistola urinosa. Il drenaggio viene normalmente lasciato in sede fino a quando da esso non fuoriesce alcun liquido; a questo punto (normalmente dopo 2-4 giorni dall'intervento) può essere rimosso tranquillamente al letto del paziente. Inoltre, il paziente ha un catetere vescicale per garantire il corretto drenaggio dell'urina dalla vescica. Se non vi sono particolari problemi, il catetere vescicale viene tenuto in sede per 5-6 giorni, per poi essere rimosso previa esecuzione di una contrastografia trans vescicale, che serve per appurare che non vi siano spandimenti di urina a livello della sutura vescico-uretrale.
I tempi di degenza dopo l'intervento variano da centro a centro, ma sono normalmente compresi tra i 3 e i 7 giorni. Questa variabilità nella gestione postoperatoria del paziente è dovuta al fatto che alcuni centri preferiscono dimettere il paziente con catetere vescicale e/o drenaggio a dimora, mentre altri centri preferiscono rimuovere entrambi prima di dimettere il paziente

Possibili sequele dell'intervento di prostatectomia radicale

Un lieve calo della potenza sessuale è quasi sempre presente nei pazienti che si sottopongono ad intervento di prostatectomia radicale. Nel caso sia possibile eseguire la tecnica di conservazione dei nervi responsabili delle erezioni i pazienti possono essere in grado di riprendere un'attività sessuale soddisfacente dopo l'intervento. In alcuni casi la terapia medica viene utilizzata di supporto nella fase di riabilitazione urologica.

L'incontinenza urinaria (temporanea più frequente, definitiva rara) è una delle possibili complicanze che possono verificarsi a seguito dell'intervento di prostatectomia radicale sia robotica che chirurgica. Un servizio di riabilitazione e rieducazione del pavimento pelvico dopo l'intervento può favorire una ripresa precoce della continenza urinaria.