Urologia Robotica

La prostatectomia robotica

Cenni storici

Il primo utilizzo del sistema robotico Da Vinci ® nell'ambito un intervento di prostatectomia radicale risale al 2000. A partire da quell'anno, i Centri che offrono questo tipo di opzione ai pazienti sono aumentati esponenzialmente in tutto il mondo. Ad oggi, la prostatectomia radicale laparoscopica robotica rappresenta una diffusa e consolidata alternativa alla classica chirurgia prostatica "a cielo aperto" e laparoscopica.

Come funziona?

La chirurgia robotica consente all'operatore di praticare un intervento chirurgico manovrando, a distanza, un robot capace di eseguire manovre comandate dal chirurgo stesso. Differisce dalla chirurgia video assistita tradizionale (laparoscopica) in quanto il chirurgo e' distante fisicamente alcuni metri dal campo operatorio e siede ad una consolle, dotata di monitor, dalla quale, attraverso un sistema complesso, comanda il movimento dei bracci robotici. A questi vengono fissati i vari strumenti chirurgici quali pinze, forbici e dissettori, che un'equipe esperta presente al tavolo operatorio, provvede ad introdurre nella cavità sede dell'intervento.

Vantaggi nell'utilizzo del robot Da Vinci ®

L'impiego del robot Da Vinci ® mantiene tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva (laparoscopia) come il ridotto sanguinamento intraoperatorio, il ridotto dolore postoperatorio, la ridotta degenza postoperatoria e la ripresa più rapida alla normale vita quotidiana. Rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale, però, ha il vantaggio di consentire una visione tridimensionale, con un'immagine più ferma, di garantire la possibilità di eseguire manovre più delicate e, con l'ausilio dell'endo-wrist - il meccanismo che riproduce gli stessi gesti del polso umano- di effettuare movimenti che in laparoscopia tradizionale non sarebbero altrimenti possibili. Infine, la visione tridimensionale magnificata (aumentata fino a 15 volte rispetto alla normale visione del nostro occhio) permette, quando possibile, un miglior risparmio delle strutture che circondano la prostata, come ad esempio la muscolatura sfinteriale dell'uretra, deputata alla continenza e i fasci vascolo-nervosi, deputati all'erezione. Questo si traduce in risultati funzionali migliori in termini di rapidità di ripresa della continenza urinaria e della funzionalità erettile.

Riacquisizione della continenza urinaria dopo prostatectomia radicale laparoscopica

Autore studio	Anno	Numero di pazienti	Definizione continenza	Percentuale di pazienti che ha riacquisito la continenza
				3 mesi	6 mesi	12 mesi
Menon	2003	100	0-1 pannolini	72.5%	91.6%	nr
Menon	2003	200	0-1 pannolini	nr	96%	nr
Bentas	2003	41	0-1 pannolini	nr	nr	84%
Ahlering	2003	45	0-1 pannolini	95%	nr	nr
Ahlering	2004	50	0 pannolini	73%	nr	nr
Ahlering	2004	90	0 pannolini	81%	nr	nr
Sim	2005	17	0 pannolini	82%	nr	nr
Costello	2005	122	0-1 pannolini	73%	82%	nr
Patel	2005	200	0 pannolini	82%	89%	98%
Joseph	2006	325	0 pannolini	93%	96%	nr

Da: Ficarra V, et al. Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review. Eur Urol 2007;51(1):45-55; discussion 56.

Riacquisizione della funzionalità erettile dopo prostatectomia radicale laparoscopica

Autore studio	Anno	Numero di pazienti	Definizione funzionalità erettile	Percentuale di pazienti che ha riacquisito la funzionalità erettile
				6 mesi	12 mesi	24 mesi
Patel	2007	500	Rapporto sessuale	nr	nr	78%
Menon	2007	1142	Rapporto sessuale	nr	70%	88%
Zorn	2007	300	Rapporto sessuale	61%	80%	83%
Joseph	2006	17	Rapporto sessuale	nr	70%	nr

Da: Box GN, Ahlering TE. Robotic radical prostatectomy: long-term outcomes. Curr Opin Urol 2008;18(2):173-9.

Indicazioni e Controindicazioni

La prostatectomia radicale laparoscopica robotica ha fondamentalmente le stesse indicazioni della tecnica "a cielo aperto" e laparoscopica.
Ciò non esenta il paziente dal sottoporsi ad un accurato giudizio clinico da parte dell'Urologo Curante, in quanto le indicazioni all'intervento possono leggermente variare da un centro all'altro. Un'approfondita valutazione preoperatoria del paziente è pertanto fondamentale ai fini dell'ottenimento del miglior risultato possibile per il paziente stesso.
Fattori che l'Urologo Curante valuta nell'effettuare la scelta sulla tipologia d'intervento più appropriata per il paziente affetto da tumore della prostata sono:

1. il PSA: una proteina (enzima) prodotta dalla prostata che può aumentare in caso di tumore prostatico e viene quindi utilizzato come marcatore tumorale
2. il numero di biopsie positive (un numero di biopsie positive elevato è indice di malattia potenzialmente più estesa all'interno della prostata e quindi con una più probabile estensione extraprostatica).
3. Il punteggio di Gleason, che viene attribuito sulla base del risultato delle biopsie, è indice dell'aggressività della malattia. Questo valore può variare da un valore minimo di 6 (Gleason score 3+3) ad un valore massimo di 10 (Gleason score 5+5) nel caso di malattie molto aggressive.
4. Lo stadio della malattia: ovvero l'estensione della malattia che in base ai dati pre-operatori può dare un'indicazione della sua localizzazione all'interno o all'esterno della prostata. I pazienti con evidenza di malattia localmente avanzata durante la stadiazione preoperatoria non trovano generalmente indicazione all'intervento robotico.

Altre caratteristiche che possono essere considerate controindicazioni "relative" e che, pertanto, vanno valutate caso per caso dall'Urologo di riferimento prima di prendere qualsiasi decisione, sono:

1. Elevato peso corporeo: l'esecuzione di un intervento robotico in pazienti marcatamente obesi (BMI>40) può risultare controindicato per problematiche anestesiologiche.
2. Precedente chirurgia addominale: alcuni interventi chirurgici sull'addome possono creare difficoltà o impossibilità a creare una adeguata camera di lavoro per la chirurgia robotica
3. Precedente chirurgia prostatica: precedenti interventi a livello prostatico, eseguiti per via trans-uretrale o sovra-pubica, possono rendere difficoltoso l'intervento per la presenza di tenaci aderenze

ed infine le controindicazioni cardiologiche o anestesiologiche come la presenza di altri problemi fisici per esempio un'importante bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o un'insufficienza cardiaca che possono risultare controindicazioni a questo tipo di chirurgia.

Complicanze intra e post operatorie

Il tasso di complicanze dell'intervento robotico è andato progressivamente riducendosi con l'aumentare dell'esperienza dei singoli centri, ed è oggi inferiore al 5%. Le complicanze possono essere divise in minori, che possono essere trattate conservativamente senza eccessivi rischi per il paziente e maggiori, che necessitano invece un ritrattamento chirurgico o che rappresentano vere e proprie emergenze da un punto di vista medico. Tra le complicanze minori si intendono:

1. Gran parte degli ematomi di parete, che possono essere trattati conservativamente;
2. Le infezioni di ferita;
3. Gran parte delle fistole urinose, che consistono in spandimenti di urina a livello della sutura tra vescica ed uretra
4. le sub-occlusioni intestinali;
5. la necessità di trasfusione per un sanguinamento;
6. i piccoli linfoceli, ovvero delle raccolte di linfa in cavità pelvica che normalmente si riassorbono spontaneamente.

 Le complicanze maggiori, invece, consistono:

• nei linfoceli o negli ematomi di parete che necessitano di drenaggio chirurgico;
• nei sanguinamenti postoperatori talmente importanti da necessitare un reintervento;
• nelle ernie della parete addominale;
• nelle lesioni o nelle occlusioni intestinali;
• in complicanze mediche oggi sempre più rare come la trombosi venosa profonda, l'embolia polmonare o l'infarto miocardico acuto.

Complicanze intra e postoperatorie dell'intervento di prostatectomia radicale

Autore studio	Anno	Numero di pazienti	Percentuale di complicanze	Complicanze intra e postoperatorie (n°)
Menon	2003	100	8%	Ernia di parete, trombosi venosa profonda, sub-occlusione intestinale
Menon	2003	200	8%	Ernia di parete, trombosi venosa profonda, sub-occlusione intestinale, sanguinamento
Cathelineau	2004	105	8%	Lesione rettale, erosione sigma, ascesso extraprostatico, ematoma, fistola urinosa
Ahlering	2005	81	4.9%	Sub-occlusione intestinale, fistola urinosa, embolia polmonare
Bhandari	2005	300	5.7%	Lesione intestinale, trombosi venosa profonda, sub-occlusione intestinale
Costello	2005	122	16%	Fistola urinosa, sclerosi collo vescicale, lesione rettale, fistola rettale
Van Appledorn	2006	150	3.3%	Lesione rettale, sanguinamento
Joseph	2006	325	9.6%	Fistola urinosa, lesione rettale, sclerosi collo vescicale, trombosi venosa profonda, infarto miocardico, embolia polmonare

Da: Ficarra V, et al. Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review. Eur Urol 2007;51(1):45-55; discussion 56.