Terapie per la prostata
La decisione sui possibili trattamenti nel caso di tumore della prostata dipende da molti fattori quali l'età, lo stadio clinico e le possibili controindicazioni all'eventuale terapia chirurgica. E' necessaria pertanto un'accurata analisi e discussione con il paziente delle diverse possibilità terapeutiche.Prostatectomia radicale a cielo aperto
Con il termine di prostatectomia radicale tradizionale (a cielo aperto) si intende l'intervento chirurgico di asportazione della prostata previa incisione sotto-ombelicopubica. L'intervento può essere eseguito in anestesia generale o spinale, ha una durata media di 2-3 ore ed i passaggi sono simili a quelli precedentemente descritti per la chirurgia robotica. Durante l'intervento, qualora lo stadio clinico della malattia lo permetta, si può stabilire se è possibile eseguire una tecnica di rimozione della prostata che preveda la conservazione dei nervi responsabili della erezione peniena. Al termine dell'intervento vengono lasciati due tubi di drenaggio che fuoriescono ai lati della ferita e che vengono rimossi quando le secrezioni pelviche cessano. Il catetere vescicale viene lasciato per un periodo di solito variabile dai 6 ai 10 giorni.
Risultati dopo prostatectomia radicale
I risultati di questo tipo di chirurgia rispetto alla chirurgia robotica sono caratterizzati da potenziale minor tempo operatorio ma da maggiori perdite ematiche, maggior dolore postoperatorio, maggiore degenza con prolungata ripresa della normale vita quotidiana e della convalescenza.Complicanze dopo prostatectomia radicale
Le possibili complicanze dopo intervento di prostatectomia radicale si possono dividere in: immediate chirurgiche, tardive chirurgiche e complicanze mediche.
Per quanto riguarda le prime sono caratterizzate principalmente dal sanguinamento con necessità di trasfusione, l'infezione della ferita, fistola urinosa e lo sventramento della parete addominale.
Le complicanze chirurgiche tardive comprendono la stenosi lungo il decorso dell'uretra o a livello della giunzione uretro-vescicale, la formazione di linfocele pelvico (raccolta di linfa nell'addome).
Le complicanze mediche più frequenti sono correlate a problemi cardiovascolari o anestesiologici come la trombosi venosa profonda, infarto e l'embolia polmonare.
Le sequele più tipiche dell'intervento di prostatectomia chirurgica possono essere l'incontinenza urinaria e l'impotenza sessuale. Nei primi mesi dopo l'intervento può essere necessario che il paziente utilizzi pannolini protettivi. Molto utile è risultata l'esecuzione di una fisioterapia specifica per ottimizzare la ripresa della continenza.
Anche la rieducazione andrologica riveste un ruolo importante perché in taluni casi può permettere una ripresa precoce della funzionalità sessuale specialmente nei pazienti più giovani.
Prostatectomia radicale robotica
L'intervento di prostatectomia radicale robotica è eseguito in anestesia generale. Questo tipo di tecnica chirurgica beneficia di tutti i vantaggi correlati alla mininvasività laparoscopica (ridotti sanguinamenti, migliori risultati estetici e tutti i vantaggi nel postoperatorio quali ridotto dolore, ridotto tempo di degenza e più rapida ripresa delle attività quotidiane normalmente svolte) associato ai vantaggi tipici della chirurgia robotica quali una visione magnificata tridimensionale del campo operatorio e la possibilità di utilizzare uno strumentario chirurgico più sofisticato, con filtro del tremore involontario con conseguente migliore dissezione anatomica dei tessuti durante l'intervento e conseguenti migliori risultati funzionali. Durante l'intervento il paziente è posizionato supino a gambe divaricate per poter permettere l'accesso del Robot Da Vinci ®. Previa incisione sottombelicale, si induce il "pneumoperitoneo" ovvero viene insufflata CO2 (anidride cerbonica) all'interno della cavità addominale per poter creare la camera di lavoro. Successivamente vengono posizionati i "trocars" che sono delle cannule di lavoro che permettono l'introduzione degli strumenti robotici. Il paziente viene quindi messo in posizione di "Trendelenburg" (testa rivolta verso il basso). Il Robot Da Vinci ® viene quindi fatto entrare tra le gambe del paziente e viene fissato ai "trocars" precedentemente posizionati. L'intervento ha una durata variabile da 3 a 4 ore durante le quali la prostata viene rimossa completamente insieme alle vescicole seminali. Successivamente è possibile eseguire l'asportazione dei linfonodi pelvici bilateralmente, quando necessario da un punto di vista clinico/oncologico. La vescica viene quindi ricollegata all'uretra in modo tale da ristabilire una continuità delle vie urinarie. Il paziente esce dalla sala operatoria con un catetere vescicale ed un drenaggio che verranno rimossi nei successivi giorni dopo l'intervento. Il catetere può essere rimosso previa esecuzione di un esame radiologico chiamato "uretrocistografia" che permette di visualizzare eventuale spandimenti di mezzo di contrasto a livello della sutura tra uretra e vescica. Possibile vantaggio della prostatectomia radicale robotica a lungo termine rispetto alla chirurgia tradizionale è quello di poter avere una minor incidenza delle sequele tipiche della chirurgia radicale prostatica quali impotenza sessuale e incontinenza urinaria.
Il rischio di complicanze mediche correlate a problemi cardiovascolari o anestesiologici come la trombosi venosa profonda, l'infarto e l'embolia polmonare permangono nella chirurgia robotica.
Altri trattamenti
Vigile attesa
Con questo termine si indica un atteggiamento di attesa attenta. E' una linea di condotta ragionevole per i pazienti anziani affetti da malattia asintomatica che non desiderano trattamenti che potrebbero alterare anche minimamente la loro qualità di vita. Il tumore della prostata non trattato può impiegare anni prima di diventare sintomatico, ma non può essere lasciato a se stesso. Durante questo periodo di vigile attesa, il medico controlla lo stato del paziente per individuare un significativo o progressivo sviluppo della malattia sintomatica (dolore osseo od ostruzione cervico-uretrale), il che può segnalare l'esigenza di iniziare un trattamento che pertanto è solo palliativo.Sorveglianza attiva
E' l'astensione da ogni tipo di cura dal momento della diagnosi al momento in cui la malattia può diventare clinicamente significativa. Può essere un'opzione "ragionevole" per i pazienti con carcinoma prostatico con Gleason score inferiore a 7, T1c-T2a, PSA < 10 ng/mL, con una malattia definita a "basso rischio di progressione" quindi clinicamente insignificante ed indolente. Non esiste tuttavia nessuna certezza sulla prognosi e sull'identificazione del paziente candidato "tipo" alla sorveglianza attiva; deve comunque trattarsi di neoplasie "indolenti" ed è importante anche l'aspetto psicologico in quanto il paziente deve sopportare l'idea di convivere con un carcinoma. Il paziente che decide per questa opzione terapeutica deve essere ben conscio della necessità di controlli periodici e ravvicinati relativamente allo status della sua patologia. E' necessario pertanto eseguire periodiche biopsie prostatiche nei pazienti con PSA stabile o in aumento per valutare l'eventuale progressione della neoplasia o l'aumento della sua aggressività biologica.
Brachiterapia
La brachiterapia permanente è una forma di radioterapia in cui capsule delle dimensioni di un grano di riso, contenenti sorgenti radioattive di Iodio-125 o Palladio-103, vengono impiantate nella prostata sotto guida ecografica o fluoroscopica. Si tratta di uno dei trattamenti terapeutici validati per la cura della neoplasia prostatica clinicamente localizzata. La procedura viene generalmente effettuata in anestesia loco-regionale e dura circa 90 minuti, con un breve ricovero di un paio di giorni. La brachiterapia può essere impiegata come monoterapia o in associazione alla radioterapia esterna a seconda della situazione clinica, in accordo con le linee guida delle principali associazioni urologiche europee e statunitensi. I pazienti candidabili a brachiterapia in monoterapia sono quelli con valori di PSA non superiori a 10 ng/ml, stadio clinico T1c e T2a-b e Gleason score inferiore a 7. Oltre alle indicazioni oncologiche, ve ne sono altre a carattere tecnico, che sconsigliano l'impiego della brachiterapia in prostate con volume superiore a 40-50 cc e presenza di un quadro minzionale di tipo ostruttivo, evidenziato da un flusso urinario inferiore a 15 ml/sec alla flussometria. Un precedente intervento disostruttivo prostatico può esporre i pazienti ad un aumentato rischio di incontinenza urinaria e l'indicazione alla brachiterapia va valutata caso per caso. I recenti progressi in campo tecnologico hanno portato ad una drastica riduzione della morbilità e a un conseguente miglioramento della qualità di vita in termini di mantenimento della continenza urinaria e della funzione erettile. Il tasso di incontinenza urinaria dopo brachiterapia nei pazienti non sottoposti precedentemente ad interventi prostatici si aggira intorno allo 0%. Le percentuali di mantenimento della potenza sessuale variano dal 50 al 90% circa e sono in funzione di variabili quali l'età e le eventuali comorbidità presenti.
Crioterapia
Attualmente la crioterapia è riconosciuta quale trattamento terapeutico validato per la cura del tumore della prostata dalle principali organizzazioni sanitarie mondiali. Gli effetti distruttivi della crioterapia possono essere distinti in due meccanismi principali: danno cellulare e danno vascolare. Tali effetti si determinano in seguito al raggiungimento di temperature negative biologicamente letali e al successivo riscaldamento dei tessuti trattati, che provocano un danno diretto ed indiretto alle strutture cellulari e vascolari.
La procedura consiste nel posizionamento di sottili criosonde a livello prostatico, in grado di generare "palline" di ghiaccio (iceballs) di dimensioni variabili, raggiungendo i -40°, temperatura alla quale non è più presente vita cellulare.
L'indicazione elettiva alla crioterapia è il trattamento delle recidive locali dopo radioterapia esterna o brachiterapia ( crioterapia di salvataggio).
La crioterapia può anche essere impiegata quale trattamento primario in pazienti non candidabili a trattamento chirurgico o radiante o nei casi di malattia localmente avanzata. La complicanza che penalizza ancora la crioterapia rispetto agli altri trattamenti è la comparsa di un deficit erettile nell'80-90% dei pazienti.
Radioterapia esterna
Nei Pazienti con cancro prostatico localizzato i risultati sulla sopravvivenza sono simili a quelli ottenuti con la terapia chirurgica. Essa può essere riservata ai Pazienti in condizioni generali non ottimali. Rispetto alla prostatectomia radicale, la radioterapia è caratterizzata da un più alto tasso (30-40%) di progressione biochimica (cioè un aumento del PSA); la durata del trattamento è di circa 8 settimane, con 5 sedute di terapia per settimana.
Terapia medica
La terapia ormonale comprende la somministrazione di farmaci che temporaneamente bloccano la crescita e progressione del tumore prostatico.
Gli effetti collaterali associati alla terapia ormonale possono essere: depressione, vampate di calore e sudorazioni (sindrome menopausale), astenia, ingrandimento del tessuto del seno (ginecomastia), reazione locale all'iniezione, iperglicemia, ostruzione urinaria, osteoporosi ed emicrania (sindrome metabolica).
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